راهنمای خرید مانیتورینگ علائم حیاتی

ملاحظات خرید سیستم های مانیتورینگ علائم حیاتی

نام های دیگر وسیله: سیستم های مانیتورینگ مراقبت های حاد، مانیتورهای نوزاد، مانیتورهای اتاق عمل، مانیتورهای فیزیولوژیک، مانیتورهای علائم حیاتی.

مواردی که در این قسمت بیان می شوند، ویژگی های پایه ای مورد نیاز دستگاه هستند. این ویژگی ها برای داشتن حداقل عملکرد سیستم های مانیتورینگ فیزیولوژیک پیشنهاد میشود.

پیشنهادهایی که برای این دستگاه ها مطرح میشود بسته به کارایی و پیچیدگی وسیله به سه گروه کم، متوسط و زیاد تقسیم بندی میگردد. این دسته بندی ها نمایانگر تنظیمات مراقبتی دستگاه در سیستم های مورد استفاده و نوع بیمارانیست که میتوانند مانیتور کنند. سطح مانیتورینگ مورد نیاز، اغلب بسیار قابل تنظیم است تا پاسخگوی نیازهای مرکز درمانی باشد. سیستم هایی که برای مانیتورینگ اعمال حیاتی پایه طراحی شده اند در گروه مانیتورهای دارایی پیچیدگی کم، قرار میگیرند. این مانیتورها برای اعمال جراحی سرپایی که به مانیتورینگ سطح بالا نیاز ندارد، نیز مناسب هستند. برای چنین کاربردهایی اغلب ضربان(HR) بعنوان پارامتر مانیتورینگ اولیه است که میتوان آن را از سیگنال ECG یا SpO2 بدست آورد. فشار خون غیرتهاجمی(NIBP) و درجه حرارت نیز معمولا در این سطح از مانیتورینگ به دست می آید.

مانیتورهای حد متوسط در بخش های مختلف بیمارستان از جمله: اورژانس، بخش مراقبت های عمومی و جراحی یافت میشوند. این مانیتورها بصورت ماژولار و یا پیکربندی کلی هستند که بر حسب نیاز میتوان ماژول هایی را به آن اضافه و کم کرد. باتوجه به قابلیت حمل نقل این نوع مانیتورها، برای کاربردهای متحرک نیز امکان استفاده دارند. این گروه از دستگاه ها برای بیمارانی که نیاز به سطح متوسطی از نظارت دارند، استفاده می شود. علاوه بر پارامترهایی که در مانیتورهای گروه اول هستند این دسته از مانیتورها قابلیت اندازه گیری فشار خون تهاجمی(IBP) و دی اکسید کربن انتهای بازدمی (ETCO2) را نیز دارند. قابلیت پردازش آریتمی های بیمار و اتصال به سیستم مرکزی مانیتورینگ جهت مدیریت هشدارها از مزایای دیگر این دسته میباشند.

گروه سوم مانیتورهای با پیچیدگی بالا هستند که اغلب در بخش های مراقبت های ویژه (CCU)، اتاق عمل و بخش های مراقبت های پس از بیهوشی (PACU یا Postanesthesia Care Unit) استفاده میشوند. این مانیتورها نیز بصورت ماژولار و یا پیکربندی کلی هستند که بر حسب نیاز میتوان ماژول هایی را به آن اضافه و کم کرد. این دستگاه ها سطح بالای مانیتورینگ را امکانپذیر میکنند و علاوه بر پارامترهای گروه اول، میتوانند فشارخون تهاجمی چندگانه، دی اکسید کربن انتهای بازدمی (ETCO2) و آنالیز آریتمی(arrhythmia/ST) را نیز انجام دهند.

قابلیت اندازه گیری پارامترهای مفید دیگری همچون: مانیتورینگ سطح هوشیاری، برون دهی قلبی و SvO2، نیز در این گروه وجود دارد. مانیتورهای بخش مراقبت های ویژه و بخش مراقبت های پس از بیهوشی اغلب بایستی به سیستم مانیتورینگ مرکزی متصل شوند، درحالیکه در بخش های دیگر مانند اتاق عمل این پیکربندی مورد نیاز نیست چراکه بیمار تحت نظر مستقیم پرسنل است. قسمت مانیتورینگ مرکزی باید داری یه شبکه محلی(LAN) برای نمایش و کنترل داده های مانیتور هر تخت باشد. این سیستم های مرکزی باید شامل نمایش اتوماتیک هشدارها، شکل موج ها، اعداد، نمایش گرافیکی، نمایش جدولی و محاسبات باشند. ایستگاه مانیتورینگ مرکزی باید قابلیت ذخیره الکترونیکی تمامی هشدارها را داشته باشد.

ملاحظات دیگر خرید

خریدهای مربوط به سیستم های مانیتورینگ باید به دقت برنامه ریزی و هماهنگ شده برای کل مرکز باشد. چنین خریدهایی باید دارای یک استراتژی و برنامه بلند مدت برای خرید و مدیریت مانیتورها باشد، بطوریکه منابع بیمارستان (به خصوص مالی)، تعداد مورد انتظار بیماران، و تکنولوژی پایه کنونی، در نظر گرفته شود. روند موثر ارزیابی و خرید باید حداقل شش تا هشت ماه قبل از تاریخ مورد نظر برای استفاده از تجهیزات، باید آغاز شود. ویژگی هایی نظیر: اندازه و طرح بخش یا اتاق های مرکز، سطح نیروی انسانی و نزدیکی مکانی به بیمار، باید در نظر گرفته شود.

داشتن یک برنامه بلند مدت سه تا پنج ساله، اهرم های بیشتری را در مذاکره با تولیدکنندگان ارائه میدهد، درگیری های درون سازمانی (داخل بیمارستان) را کاهش داده، و اطمینان حاصل میشود که بیمارستان بهترین گزینه های ممکن را بررسی کرده است. علاوه بر این، اولویت بندی با توجه به نیازهای مبرم مانیتورینگ و چگونگی استاندارد سازی، بسیار مهم میباشد. محدودیت های بودجه و زمان نیز باید در نظر گرفته شوند.

هر بخش بالینی بیمارستان، به یک سطح متفاوت از مانیتورینگ بیمار نیاز دارد. وضعیت بیماران در بخش های مراقبت های ویژه نظیر: بخش مراقبت های ویژه، بخش مراقبت های قلبی، و بخش مراقبت های ویژه نوزادان، اغلب میتواند به طور ناگهانی تغییر کند، لذا به مانیتوری نیاز است که بتواند خود را با پارامترهای در حال تغییر بیمار را تطبیق دهد. بنابراین، نیازهای مانیتورینگ در این بخش ها معمولا سیستمی ماژولار است که حداقل شش شکل موج را نمایش میدهد. پارامترهای اصلی که برای مانیتورینگ در بخش های مراقبت های ویژه لازم است معمولا شامل: ECG، IBP، NIBP، SPO2، ETCO2، درجه حرارت و تنفس مبباشد.

یک دیگر از ملاحظات خرید در سیستم های مانیتورینگ مراقبت های ویژه، سیستم تشخیص آریتمی است، که به منظور شناسایی و ردیابی فرکانس آریتمی ها و اعلام هشدار بر روی آریتمی های تهدید کننده زندگی، طراحی شده است. تمام داده های بیمار باید در مانیتور ایستگاه مرکزی (سانترال) در دسترس باشد.

در اتاق عمل و بخش مراقبت های پس از بیهوشی (PACU) ، مانیتورها اغلب در بیماران تحت بیهوشی برای روش های طولانی و پیچیده استفاده میشود. بنابراین، سیستم های ماژولار برای چنین مراحل پیچیده ای ترجیح داده میشوند، زیرا تعداد زیادی از پارامترها مورد نیاز است و بسیاری از پارامترها را می توان به سیستم ماژولار اضافه نمود. در روش های معمول جراحی در اتاق عمل، که کوتاه تر هستند و از پیچیدگی کمتری برخوردارند، معمولا پارامترهای کمتری برای مانیتورینگ نسبت به روش های پیچیده جراحی مورد نیاز است، در این شرایط هرکدام از مانیتورهای ماژولار و یا یکپارچه نیازهای بیمار را تامین میکند.

مانیتورهای مورد استفاده در هر دو عمل پیچیده و عادی در اتاق عمل، باید قابلیت یکپارچه شدن و ارتباط برقرارکردن با تجهیزات مانیتورینگ بیهوشی به منظور فراهم کردن اطلاعات آلارم ها بصورت متمرکز شده، داشته باشد. پارامترهای مانیتورینگ که باید برای اتاق عمل در نظر گرفته شود شامل: ECG، IBP، NIBP، SPO2، BIS، ETCO2، درجه حرارت و برون ده قلبی میشود، و برای برخی از روش های جراحی ECG دو لیدی مورد نیاز است. به منظور ارائه یک کپی کاغذی از روند ECG، و مقایسه آن بدون بر هم زدن اطلاعات نمایش داده شده، ثبت کننده ی کنار تختی توصیه میشود.

در بخش های اورژانس، علائم حیاتی بیمار را باید به سرعت مشخص شود، و سپس به طور مستمر به مدت چندین ساعت تحت نظارت قرار گیرد. مانیتورهای این بخش ها باید، ساده و آسان برای استفاده باشند.

پارامترهای مورد استفاده در اورژانس باید شامل: ECG، NIBP، SPO2،IBP ، ETCO2 ، دما و تنفس باشد. توانایی مانیتورینگ 12 لید ECG و ارائه آنالیز ST سگمنت (ST-Segment)، میتواند ارزیابی قلبی را در بخش اورژانس بهبود بخشد. (به عنوان مثال، کمک به دفع انفارکتوس میوکارد). معمولا از ثبت کننده های کنار تخت و یا چاپگرهای کامپیوتری در ایستگاه مرکزی اورژانس برای ثبت وقایع آلارم ها و به دست آوردن نوار ECG، برای پرونده بیمار استفاده میشود.

در حین انتقال بیمار، پارامترهای مانیتورینگ معمولا همان پارامترهای بیمار در بخشی که مستقر بوده، میباشد. پارامترهای ECG و SPO2 ، معمولا مانیتور میشوند؛ پارامتر NIBP و مانیتورینگ نرخ تنفس نیز ممکن است مورد نیاز باشد. بسته به وضعیت بالینی، ETCO2، فشار خون تهاجمی شریانی، فشار داخل جمجمه، فشار ورید مرکزی متناوب، فشار Wedge  شریان ریوی و مانیتورینگ برون ده قلبی، میتواند برای بیمار سودمند باشد.

برای هر دو نوع انتقال داخل بیمارستانی و یا خارج بیمارستانی، مانیتوری که کوچک و سبک وزن است و دارای قابلیت عملکرد با باتری برای مدت زمان هایی به اندازه کافی بلند که امکان طولانی ترین انتقال ها و تاخیرات غیر منتظره را میدهد، مناسب است.  به منظور مستندسازی وقایع، مانیتور باید به یک ثبت کننده نیز مجهز باشد. مشخصات عملکردی درجه حرارت و رطوبت مانیتور در زمان انتقال آن به بیرون بیمارستان بسیار مهم است.

قبل از خرید دستگاه، آلارم ها یا هشدار دهنده ها باید به دقت مورد بررسی قرار گیرد. اگر یک سیستم مانیتورینگ نتواند برای یک رویداد مهم هشدار دهد، درمان و نتیجه بیمار میتواند تحت تاثیر قرار گیرد. راه کار اصلی علیه عوارض جانبی بالینی، و آن چیزی که مانیتورها و آلارم ها نمیتوانند جایگزین نمایند، هوشیاری و آمادگی همیشگی است. حتی زمانی که دستگاه ها به درستی استفاده میشوند، احتمال اینکه آلارم ها موفق به هشدار یک موقعیت تهدید کننده زندگی نشوند، وجود دارد. با این حال، آلارم ها هنگامی که با یک برنامه مناسب مراقبت از بیمار یکپارچه میشوند، میتوانند به ابزاری کارا، برای جلوگیری از آسیب و مرگ بیمار مبدل گردند.

یکی دیگر از ملاحظات مهم خرید، توانایی ارتباط برقرار کردن آسان با سایر دستگاه های مرکز، از جمله: ونتیلاتورها، ماشین های بیهوشی، پمپ های داخل وریدی، پالس اکسیمترها و سیستم های مانیتورینگ گازهای پزشکی، میباشد. قبل از تصمیم گیری خرید، بیمارستان ها باید تمام پروفایل های یکپارچه سازی اطلاعات سلامت (IHE یا Integrating Healthcare Enterprise)، که دستگاه با آن مطابق است را بررسی نمایند. با این حال، انطباق سازنده با این پروفایل ها، موفقیت در اتصال را تضمین نمیکند، اما اطمینان مناسبی مبنی بر دست یافتنی بودن اتصال فراهم مینماید.

علاوه بر ارتباط با دستگاه های پزشکی، مانیتورهای بیمار ممکن است با سیستم اطلاعات (به عنوان مثال، بیمارستان، آزمایشگاه) ارتباط برقرار کنند، و یا امکان تبدیل شدن مانیتور به ترمینال سیستم اطلاعات کنارتختی (Bedside)، را فراهم نمایند. این قابلیت در رابطه با زیرساخت های کنونی سیستم اطلاعات باید در نظر گرفته شود. توانایی ارتباط با سیستم اطلاعاتی مرکز، این امکان را فراهم میکند تا اطلاعات و آمار بیماران به راحتی به اشتراک گذاشته شود. به عنوان مثال، دانلود اطلاعات علائم حیاتی در قالب ثبت الکترونیکی پزشکی (EMR یا Electronic Medical Record)، آپلود یا بارگزاری پذیرش، مرخص شدن، انتقال اطلاعات به سیستم مانیتورینگ.

در هنگام خرید مانیتورهای بیمار بسیاری از مسائل مربوط به خدمات و سرویس باید مورد بررسی قرار گیرد. بیمارستان ها باید تصمیم بگیرند که تعمیر و نگهداری تجهیزات مانیتورینگ توسط چه کسی انجام میگیرد: پرسنل مهندسی بالینی بیمارستان، یک سازمان خدمات دهنده مستقل، قرارداد خدمات با تامین کننده و یا ترکیبی از این سه. اغلب، تامین کنندگان برای پرسنل مهندسی بالینی بیمارستان دوره های آموزشی برگزار میکنند؛ این گونه از آموزش ها در هنگام خرید سیستم باید مذاکره شود.

یکی دیگر از ملاحظات خرید، سیاست های ارتقاء نرم افزاری و سخت افزاری سازنده است. همچنین، اگر دستگاه برای خدمات نیاز به خارج شدن از مرکز دارد، کاربران باید در دسترس بودن گزینه اجاره یا امانت دستگاه دیگر را بررسی کنند.

استاندارد سازی حداقل باید در بخش اعمال شود، و شاید در کل بیمارستان نیز نیاز باشد. استفاده از یک تولیدکننده برای رفع نیازهای مانیتورینگ بیمارستان، مزایایی از قبیل: کاهش هزینه های خرید اولیه، ساده سازی خدمات، داشتن اهرم در هنگام مذاکره برای حل مشکلات و به دست آوردن روز رسانی ها و تسهیل آموزش دارد. علاوه براین، بیمارستان ها باید استاندارد سازی دوگانه ای را در نظر داشته باشند، بطوریکه سیستم های یک سازنده برای بخش های با حساسیت بالاتر (به عنوان مثال، بخش مراقبت های قلبی) و سیستم های سازنده دیگر برای بخش هایی با حساسیت کمتر (به عنوان مثال، بخش های پزشکی و جراحی عمومی) انتخاب شوند. اگر تقاضای مانیتورینگ از انتظارات متوسط و رو به بالای بیمارستان تجاوز نماید، امکان تهیه تجهیزات مانیتورینگ اضافی بصورت اجاره کم هزینه و یا بدون هزینه از سازنده و توزیع کننده وجود دارد، پیش بینی چنین شرایطی و توافق آن در زمان خرید باید صورت گیرد.

طیف وسیعی از الکترودها موجود هستند؛ کاربران باید انواع الکترودها از تامین کننده های متعدد را بررسی و تعیین کنند که کدامیک نتایج مطلوبی برای مانیتور مورد نظر، ارائه میدهد. قیمت نباید تنها معیار در هنگام خرید الکترود باشد؛ مقرون به صرفه بودن درصورتیکه الکترود ارزان قیمت اغلب تعویض شود، نفی میگردد.

برای اطمینان از پذیرش دستگاه توسط کارکنان، در نظر گرفتن ارزیابی های بالینی بر روی سیستم، قبل از تصمیم نهایی خرید توصیه میشود.

شرکت مایکروسافت برای سیستم عامل ویندوز XP خود، خدماتی از قبیل: به روز رسانی های امنیتی جدید، برطرف سازی اساسی مشکلات غیر امنیتی، گزینه های پشتیبانی رایگان یا پرداختنی و روز رسانی محتوای فنی آنلاین را دیگر ارائه نمیدهد. علاوه بر این، پشتیبانی ضد تروجان برای سیستم های مبتنی بر ویندوز XP، قطع شده است. بدون حمایت مایکروسافت، دستگاه های مبتنی بر ویندوز XP که به اینترنت، زیرساخت های فناوری اطلاعات بیمارستان، و یا به سیستم های اطلاعاتی دیگر متصل میشوند، مستعد هک شدن، ویروسی شدن و یا تهدیدهای دیگر هستند.

این نقض میتواند به افشای اطلاعات محرمانه و خراب شدن اطلاعات در سیستم های دارای این سیستم عامل منجر شود. علاوه بر این، سیستم های مبتنی بر ویندوز XP، میتواند این مشکلات را به دیگر دستگاه های متصل با آن یا سیستم های اطلاعات منتقل کند. این نگرانی صرف نظر از اینکه چه نسخه ای از ویندوز XP، مورد استفاده است، وجود دارد. قطع پشتیبانی از ویندوز XP، بر روی بسیاری از دستگاه ها به روش های مختلف تاثیر خواهد گذاشت، و سطح خطر متوجه بیمارستان بسته به نوع دستگاه متفاوت است.

ملاحظات زیست محیطی

به عنوان یک نتیجه از افزایش نگرانی های زیست محیطی و حفاظت از منابع، بسیاری از تولیدکنندگان خود را با روش های تولید سبز (Green Shipping) تطبیق داده اند، بطوریکه ویژگی هایی به محصولات اضافه کرده اند که بهره وری انرژی آنها بهبود یافته و قابلیت بازیافت محصولات بیشتر شده است. علاوه براین مراکز درمانی و سازندگان تجهیزات، فرآیند تطبیق خود را با طرح های سبز (Green Initiatives) آغاز کرده اند که طراحی  های ساخت و شیوه های کار در سازمان را به کاهش هدرفت و استفاده از مواد بازیافتی تشویق می کند. به عنوان مثال، کاربران باید دستگاه هایی که انرژی کارآمدتر (به عنوان مثال، باتری های قابل شارژ، کاهش شدت نور صفحه نمایش)، دارای پروتکل های بازیافت و دفع مناسب و طول عمر بیشتری دارند را در نظر بگیرند.

علاوه بر این، در بسیاری از کشورها، سازمان هایی وجود دارند که محصولاتی که دارای اثرات زیست محیطی کاهش یافته هستند را نشانه گذاری میکنند. به عنوان مثال، بیمارستان ها باید به دنبال تولید کنندگانی باشند، که تمامی اجزای مدل های آنها سازگار با دایرکتیو اروپایی تحریم مواد خطرناک (RoHS) باشد. دایرکتیو اروپایی تحریم مواد خطرناک (RoHS یا Restriction of Hazardous Substances) و دایرکتیو زباله های الکتریکی و الکترونیکی (WEEE یا Waste Electrical and Electronic Equipment)، تحریم هایی را برای استفاده و در اختیار قراردادن مواد خطرناک(مانند: کادمیوم، جیوه) در قطعات الکترونیکی وضع کرده اند. 

مهار هزینه

از آنجا که مانیتورهای بیمار مستلزم نگهداری مداوم و دارای هزینه های عملکرد هستند، هزینه خرید اولیه به دقت منعکس کننده کل هزینه ی مالکیت نیست. بنابراین، تصمیم خرید باید بر اساس مواردی از قبیل: هزینه  دستگاه در طول عمر خود، خدمات پشتیبانی محلی، میزان تخفیف و مزایای رایگان ارائه شده توسط فروشنده و استاندارد بودن وسیله با تجهیزات موجود در بخش یا بیمارستان (به عنوان مثال، خرید تمامی مانیتورها از یک تامین کننده)، انجام پذیرد.

در زمان تصمیم گیری برای خرید یک سیستم مانیتورینگ فیزیولوژیک، بیمارستان ها باید به موارد زیر توجه نمایند:

• نوع درخواست بکارگیری مانیتور در بخش ها
• تعداد بیماران
• اهداف مراقبت از بیمار
• تعداد از مانیتورها و فرستنده های دوربرد (Telemetry Transmitters)
• پروتکل های پوشش دهی هشدارها (آلارم ها)
• تجهیزات هشداردهنده اضافی (به عنوان مثال، بردهای پیام رسان راهرو، سیستم های بی سیم)
• پیکربندی سیستم (به عنوان مثال، ریموت کنترلی در مقابل مرکزی)
• سهولت کلی استفاده از مانیتور (به عنوان مثال، طراحی سیستم)
• برنامه پیاده سازی و تنظیمات نیروی انسانی
• آموزش کارکنان
• توانایی گسترش قابلیت ها مطابق با نیازهای بالینی، الزامات استفاده و پیشرفت های تکنولوژیکی

بیمارستان ها می توانند قرارداد خدمات و یا خدمات براساس قطعات و زمان با یک تامین کننده منعقد نمایند. امکان انجام این خدمات توسط شخص و یا سازمان ثالث نیز وجود دارد. تصمیم عقد قرارداد باید به دقت در نظر گرفته شود و دلیل های موجهی برای آن وجود داشته باشد. اغلب تامین کنندگان معمولا نرم افزار وسیله را بدون دریافت هزینه مازاد بر قرارداد سرویس به روز رسانی می کنند، که افزایش عملکرد سیستم را منجر می شود، علاوه بر این، به روز رسانی های نرم افزار اغلب برفایل های قبلی اضافه می شوند، به همین خاطر وجود نسخه قدیمی برای اضافه شدن به روز رسانی و ویژگی های جدید به نرم افزار ضرروی است.

انعقاد یک قرارداد سرویس و خدمات تضمین می کند که نگهداری های پیشگیرانه در فواصل منظم انجام خواهد شد، در نتیجه هزینه سرویس های غیر منتظره کمتر خواهد شد. همچنین، بسیاری از تامین کنندگان عملکرد درست سیستم و سرپا بودن وسیله را فراتر از طول گارانتی تضمین نمی کنند، مگر این که دستگاه دارای قرارداد خدمات با آنها باشد.

به منظور به حداکثر رساندن چانه زنی، به بیمارستان ها توصیه میشود تا قبل از خرید دستگاه، مذاکره برای عقد قرارداد سرویس را نیز داشته باشند. تخفیف های اضافی قرارداد سرویس قابل مذاکره است، برای مثال: قرارداد چند ساله و یا همراه شدن آن با سایر قراردادهای خدماتی در سایر مانیتورها در بخش یا بیمارستان.

کدهای UMDNS مرتبط با مانیتورهای فیزیولوژیک:

15791- مانيتورها، بدسايد، فيزيولوژيك، مربوط به نوزاد

12599- مانيتورها، بدساید،الكتروكارديوگرافي

12636- سيستم هاي مانيتورينگ فيزيولوژیک

12647- سيستم هاي مانيتورينگ، فیزیولوژیک، مراقبت هاي حاد

20171- مانیتورها، بدساید، فیزیولوژیک ،ماژولار

20172- مانیتورها، بدساید، فیزیولوژیک، یکپارجه

20173- مانیتورها ، بدساید، فیزیولوژیک، ماژولار/ یکپارجه

20179- مانیتورها، استیشن سانترال

تدوین و ترجمه: مهندس علیرضا فرهام فرد